TAKİP FORMU
Görüşmeye hazırlık formu
Geriatri görüşmesi hastalıkların yanında günlük yaşamı, ilaçları, hafızayı ve evdeki desteği de kapsar. Bu form, önerilen hazırlığı tek sayfada toplar: son aylarda neyin değiştiği, getirilecekler, sorularınız ve görüşmenin sonunda netleştirilecekler.
Nasıl doldurulur?
- Formu görüşmeden birkaç gün önce, gerekirse yakınınızla birlikte doldurun.
- Evdeki bütün ilaç kutularını bir torbaya koyup getirin; kutular listeden daha çok bilgi verir.
- Son bölümü görüşme sırasında ya da hemen sonra doldurun; yakınınızdan not almasını isteyin.
Önizleme · A4 dikey · tek sayfa
geriatri.netGeriatri görüşmesine hazırlıkGörüşmeden önce doldurun, yanınızda getirinAd soyadGörüşme tarihiBenimle gelen yakınım
Beni en çok zorlayan sorun
| Son görüşmeden bu yana | Evet | Hayır | Açıklama |
|---|---|---|---|
| Son bir yılda düştünüz mü? Kaç kez, nasıl? | |||
| Kilonuz, iştahınız ya da uykunuz değişti mi? | |||
| Unutkanlık fark ettiniz mi ya da yakınlarınız fark etti mi? | |||
| Eskiden yaptığınız ama artık yapamadığınız işler var mı? | |||
| İdrar kaçırma, kabızlık ya da baş dönmesi var mı? |
Yanımda getirdiklerim Bütün ilaç kutuları (reçetesizler, vitaminler, bitkisel ürünler dahil) Son bir-iki yıla ait tahlil sonuçları ve raporlar Hastane çıkış belgeleri (epikriz) Görüntüleme sonuçlarının raporları Aşı kartı Evde ölçtüğüm tansiyon, şeker ve kilo kayıtları Gözlük, işitme cihazı, baston ya da yürüteç
Sormak istediklerim1.2.3.
Görüşmenin sonunda netleştiringörüşme sırasında ya da hemen sonraÖncelik verilen sorunlarBaşlanan, kesilen ya da dozu değişen ilaçlarİstenen tahliller; sonuçlarına kim bakacak?Yönlendirildiğim bölümlerBir sonraki kontrolHangi belirtilerde beklemeden başvuracağım, kimi arayacağım?
Nasıl doldurulur?
- Formu görüşmeden birkaç gün önce, gerekirse yakınınızla birlikte doldurun.
- Evdeki bütün ilaç kutularını bir torbaya koyup getirin; kutular listeden daha çok bilgi verir.
- Son bölümü görüşme sırasında ya da hemen sonra doldurun; yakınınızdan not almasını isteyin.